Seu implante auditivo foi previamente aprovado. No entanto, ele recebeu contas de US$ 139.000 durante meses.

Caitlyn Mai acordou uma manhã no colégio tão tonta que não conseguia ficar de pé e surda de um ouvido, resultado de uma infecção que afetou um de seus nervos cranianos. Embora ele tenha recuperado o equilíbrio, o público nunca mais voltou.

À medida que crescia, ele aprendeu a lidar com a situação, mas não foi fácil. Com apenas um ouvido funcional, ele não conseguia dizer de onde vinham os sons. Ele não conseguia acompanhar conversas com grupos de pessoas (em reuniões sociais ou no trabalho), então aprendeu a ler lábios.

Durante muitos anos, as seguradoras não aprovaram implantes cocleares para surdez unilateral devido a preocupações de que seria difícil treinar o cérebro para lidar com sinais de um ouvido biológico e de um ouvido auditivo com a ajuda de um implante. Mas a investigação sobre os efeitos nocivos da surdez unilateral e as melhorias na técnica mudaram tudo isso.

Então, Mai, agora com 27 anos e morando perto de Oklahoma City, ficou emocionada no outono passado ao receber uma carta de autorização prévia de sua seguradora dizendo que ela estava coberta para uma cirurgia de implante coclear.

Ele foi submetido a uma cirurgia ambulatorial bem-sucedida para implantar o dispositivo em dezembro e logo depois começou a fazer terapia para acostumar seu cérebro às novas capacidades.

“Foi incrível. Quando perdi meu telefone e ele tocou, consegui dizer de onde vinha o som e encontrá-lo”, disse ele.

Então a conta chegou.

O paciente: Caitlyn Mai, que é segurada pelo trabalho do marido pela HealthSmart, de propriedade do UnitedHealth Group.

Serviços medicos: Cirurgia de implante coclear, incluindo sala de cirurgia, anestesia, suprimentos cirúrgicos e medicamentos.

Provedor de serviço: SSM Health Bone & Joint Hospital em St. Anthony, um hospital ortopédico em Oklahoma City que faz parte do SSM Health, um sistema de saúde católico na região central dos EUA.

Contagem total: $ 139.362,74 – ou, com “desconto à vista” se você pagou aproximadamente dois meses após a cirurgia, $ 125.426,47.

O que da: Provedores e seguradoras muitas vezes discordam sobre como uma fatura é enviada ou codificada e, à medida que as discutem (ou não), o paciente fica com a mão na massa, às vezes enfrentando contas enormes.

“Quase tive um ataque cardíaco quando abri a conta”, disse Mai sobre a primeira carta mensal, que chegou no final de dezembro. Ela disse que ficou tão chateada que saiu do trabalho para investigar. Antes da cirurgia, “até verifiquei se todos os hospitais e médicos estavam na rede e se eu havia cumprido minha franquia”, disse ela.

Embora nunca tenha sido ameaçada de enviar a sua fatura para cobrança, ela disse que estava preocupada com essa possibilidade quando as mesmas faturas chegaram em janeiro, fevereiro e março, com avisos ameaçadores de que “o seu saldo já estava vencido”.

Mai disse que primeiro ligou para o escritório de cobrança do hospital, mas o representante só pôde lhe dizer que a reclamação havia sido negada e ela não sabia por quê. Ela ligou para sua seguradora e um representante lhe disse que o hospital não discriminava adequadamente suas cobranças nem incluía códigos de cobrança. Ele então ligou novamente para o hospital e disse exatamente o que sua seguradora disse que precisava ser feito para retificar a conta, e o nome e número do funcionário da seguradora para quem a fatura deveria ser enviada por fax.

Quando sua seguradora lhe disse, uma ou duas semanas depois, que ela não havia recebido uma fatura corrigida, disse Mai, ela ligou várias vezes para o hospital.

“Eu disse: ‘Fiz o seu trabalho para você. Agora você pode continuar daqui?'”, disse ele.

Mai disse que um funcionário do hospital prometeu enviar por fax a fatura detalhada e corrigida em duas a três semanas. “Como demora tanto para enviar um fax?”, ele perguntou. Ele disse que pediu para falar com um supervisor e foi informado de que a pessoa não estava disponível, mas que ligaria de volta. Ninguém fez isso.

Depois de receber outra fatura de US$ 139 mil no final de fevereiro, disse Mai, ele verificou novamente com sua seguradora, mas um representante disse que ainda não havia recebido a fatura revisada.

Finalmente, disse ele, disse ao hospital para “apenas enviar para mim e eu enviarei”. Desta vez, ela mesma enviou a fatura para sua seguradora. Mas no final de março ele recebeu outra fatura exigindo o valor total e oferecendo um plano de pagamento de US$ 11 mil por mês.

Mai disse que cumpriu a franquia do próprio bolso e, com autorização prévia em mãos, esperava que a cirurgia fosse totalmente coberta.

A SSM Health não respondeu a vários pedidos de comentários sobre o motivo pelo qual cobrou Mai.

“É ultrajante que os pacientes acabem arbitrando as decisões”, disse Elisabeth Ryden Benjamin, vice-presidente de iniciativas de saúde da Community Service Society of New York, uma organização de defesa. “E é ultrajante que os provedores possam cobrar dos pacientes enquanto eles negociam com a seguradora.”

Na verdade, cada vez mais pacientes são forçados a pagar este tipo de contas, à medida que as seguradoras e os hospitais passam cada vez mais tempo discutindo nas trincheiras, mostram os dados. PARA Relatório recente de CroweUma empresa de contabilidade que trabalha com um grande número de hospitais descobriu que mais de 30% dos sinistros apresentados a seguradoras comerciais no início do ano passado não foram pagos. mais de 90 dias – surpreendente em comparação com as taxas mais baixas de tais atrasos no Medicare, que foram de 12% para reclamações de pacientes internados e 11% para reclamações de pacientes ambulatoriais.

O relatório Crowe concluiu que as seguradoras comerciais citaram uma justificação específica para negar sinistros a uma taxa 12 vezes superior à do Medicare: que precisavam de mais informações antes de processar a submissão. tal pedido permite que as seguradoras contornem as leis Na maioria dos estados que exigem que os sinistros sejam pagos dentro de 30 a 40 dias, eles dão automaticamente aos planos de saúde o direito de atrasar o pagamento.

Em uma análise separadaa American Hospital Association reclamou que o aumento nas recusas e atrasos de seguros “sobrecarrega os recursos hospitalares” e “inibe os cuidados médicos necessários”.

Mais que a fatura do mês

Mais da série

Mas talvez ninguém seja tão gravemente prejudicado como o paciente, que é bombardeado com contas e acredita que deve pagá-las, especialmente quando as cartas estão marcadas como “vencidas” e contêm ofertas de descontos por pagamento antecipado ou planos de pagamento sem juros. “O estresse e a ansiedade eram enormes”, disse Mai.

Caroline Landree, porta-voz do UnitedHealth Group, disse que a seguradora só poderia pagar os sinistros de Mai “depois de receber uma fatura detalhada de seu provedor”.

“Incentivamos nossos membros a entrar em contato com o número de seus cartões de seguro para obter mais informações sobre a situação do pagamento”, acrescentou.

A resolução: Mai estimou que passou pelo menos 12 horas ao telefone realizando tarefas que normalmente cabem a alguém que trabalha no departamento de cobrança de um hospital: certificar-se de que a fatura estava codificada conforme necessário e que a seguradora tinha o que queria para processar o pagamento da fatura.

Mais de 90 dias após a cirurgia, depois que Mai recebeu quatro contas terrivelmente enormes, seu seguro finalmente pagou a indenização. Mai não devia mais nada.

Ele acrescentou: “Nunca recebi aquela ligação de um supervisor até hoje”.

Comida para levar: Não é incomum que uma seguradora atrase o pagamento de um sinistro até receber uma fatura detalhada; Às vezes, os provedores são criativos com códigos de cobrança para aumentar a receita e estudos mostram que mais da metade das contas hospitalares contêm erros. Mas Estudos também sugerem As seguradoras muitas vezes demoram, incomodando você com códigos e cobranças e, ao fazer isso, atrasam o reembolso e retêm dinheiro.

Especialistas em cobranças médicas dizem que pode não parecer certo que os pacientes recebam contas enquanto esse processo está em andamento, mas provavelmente é legal.

“As leis dizem ‘mantenha o paciente inofensivo'”, disse Benjamin. “O que não dissemos foi: ‘Não envie uma conta para eles’.” Ele disse que também é injusto que os pacientes sejam forçados a agir como intermediários entre prestadores e seguradoras, que deveriam conversar entre si.

O que um paciente deve fazer? Etapa um: não pague a conta (exceto copagamento ou cosseguro) de cuidados ou serviços pré-aprovados pelo seguro. Ligue para o médico e explique que você deve pagar sua conta à seguradora.

Em segundo lugar, peça ao fornecedor para lhe enviar uma fatura detalhada com todos os códigos de cobrança usados ​​e, em seguida, revise-a em busca de erros. Como paciente, você saberá que nunca fez uma ressonância magnética, por exemplo. Sua seguradora não faria isso.

Se os envios da “Fatura do Mês” refletem as tendências, muitos pacientes hoje se encontram em um pingue-pongue entre os representantes do provedor e da seguradora para resolver e pagar as contas.

“Parabéns à Sra. Mai por ter energia para seguir em frente e alcançar uma resolução”, disse Benjamin.

Bill of the Month é uma pesquisa colaborativa conduzida por Notícias de saúde KFF e NPR que analisa e explica contas médicas. Você tem uma conta médica interessante que gostaria de compartilhar conosco? Conte-nos sobre isso!

Notícias de saúde da KFF é uma redação nacional que produz jornalismo aprofundado sobre questões de saúde e é um dos principais programas operacionais da KFF, uma fonte independente de investigação, sondagens e jornalismo sobre políticas de saúde. Aprender mais sobre KFF.

Se inscrever ao relatório matinal gratuito do KFF Health News.